姓名_________________
性别_________________
年龄_________________
民族_________________
职业及工作单位________________
与本案当事人关系_________________
我作为本案的证人(或者鉴定人)，保证向法庭如实提供证言(或者说明鉴定结论)。如有意作伪证或者隐匿罪证(或者作虚假鉴定)，愿负法律责任。
________________(签名)
___________年___________月_______________日
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